Paciente com 18 anos, primigesta, gestação de baixo risco, IG: 28 semanas e 01 dia pelo USG precoce. Queixa-se de fortes dores abdominais, tipo cólica, e perda de pequena quantidade de líquido com presença de tampão mucoso. Relata que sentia a barriga endurecida e que, durante o ato de defecar, notou a presença de um tufo. Segundo ela, os sintomas começaram no final da tarde.

    Durante a gestação não teve nenhuma intercorrência. Realizou três consultas de pré-natal. Exames laboratoriais de primeiro trimestre: grupo sanguíneo AB e fator RH +; exames laboratoriais sem nenhuma alteração. USG do dia 10 de outubro evidenciou feto de 760 gramas, placenta tópica, cordão umbilical com duas artérias e uma veia, ILA de 20,25 cm. Em uso de ácido fólico. Vacinação em dia.

    Ao exame físico: paciente com útero fita de 28 cm, PA: 130x80mmHg, FC: 80 bpm, DU positiva de 2-25”-10’, BCF: 148 bpm. Ao exame pélvico foi encontrado um colo centralizado, totalmente apagado, dilatado 6 cm com bolsa protusa em cavidade vaginal e presença de tampão mucoso. Além disso, foi possível palpar um membro do feto ao exame pélvico. De acordo com o caso clínico apresentado o diagnóstico mais provável é de trabalho de parto prematuro.

Qual a conduta mais adequada?

A. Internar a paciente, realizar ultrassonografia, corticoterapia, e antibiótico para profilaxia de infecção por estreptococo do grupo B.

B. Internar a paciente e iniciar tocólise, corticoterapia, sulfato de magnésio, antibiótico para profilaxia de infecção por estreptococo do grupo B.

C. Internar a paciente, corticoterapia, sulfato de magnésio, antibiótico para profilaxia de infecção por estreptococo do grupo B, condução do trabalho de parto.

D. Internar a paciente, corticoterapia, antibiótico para profilaxia de infecção por estreptococo do grupo B, condução do trabalho de parto.

DISCUSSÃO

    O Trabalho de parto prematuro (TPPT) é todo aquele que se inicia antes de 37 semanas, sendo divido em:

Pré-termo moderado, entre 33 e 36 semanas;
o pré-termo, entre 28 e 32 semanas
Pré-termo extremo, entre menos de 28 semanas.

    A paciente apresentava uma idade gestacional de 28 semanas, sendo assim classificada como muito pré-termo (CORRÊA, et al 2011).

    No Brasil, o percentual de partos prematuros ultrapassa 6%. São várias as causas que podem levar ao desenvolvimento dessa intercorrência obstétrica. O parto pré-termo pode ser causado por condições socioambientais, genéticas, comportamentais (abuso de drogas, por exemplo), alterações hormonais maternas, alterações morfológicas do útero, alterações no desenvolvimento do feto, idade materna, história anterior de parto pré-termo, infecções, dentre diversos outros. Cerca de 75% tem causa desconhecida. A história anterior de parto pré-termo é o fator de risco mais importante.

    A paciente atendida não apresentava nenhum fator de risco aparente, a não ser idade inferior a 20 anos, como sugerido por alguns autores.

    Ao realizar o índice de tocólise (tabela 1), ela recebeu a maior pontuação possível, 12 pontos.

Pontuação menor que 6 não justifica medidas inibitórias, pois é baixo risco de parto pré-termo.

Em pontuações maiores que 6 há risco iminente do parto e deve-se proceder com métodos inibitórios. No entanto, deve-se individualizar ou conduzir o trabalho de parto em pontuações maiores que 10, pois sugerem parto em evolução (CORRÊA, et al 2011).

    Nesse sentido, seguindo as orientações do Guia de Práticas Clínicas do HNSS (2014), a tocólise foi prescrita.

    Essa conduta foi estabelecida para garantir tempo hábil para a administração de corticoide com objetivo de acelerar o amadurecimento pulmonar do feto.

    Na idade gestacional que a gestante se encontrava, 28 semanas, o uso de corticoide tem grandes efeitos no prognóstico do recém-nascido (LEÃO, SILVA, 2008). Portanto, foi instituída a tocólise com o uso de nifedipina 30 mg em dose de ataque e 10 mg de 4/4 horas e corticoterapia com betametasona 12 mg (IM) de 24/24 horas.

    A terapia com MgSO4 foi utilizada para a proteção do sistema nervoso do feto (neuroproteção).

    MgSO4 50% 08 ml + 12 ml de ABD (EV), lento em 20 minutos foi utilizado como dose de ataque e esta mesma concentração em volume de 20 ml foi diluída em SGI 5% 500ml foi utilizado continuamente a 96 ml/hora em bomba de infusão.

    Existem evidências que o uso do sulfato de magnésio previne lesões no sistema nervoso do feto, dessa forma deve ser utilizado no trabalho de parto prematuro iminente (COUTINHO, et al 2013). O corticoide de escolha foi administrado nos dois dias que se seguiram à internação.

    Pacientes em trabalho de parto prematuro que não realizaram a cultura para Estreptococos do grupo B devem receber terapia profilática com antibióticos, mesmo que assintomática (COSTA, 2011).

    A ampicilina 2 g foi instituída como dose de ataque seguida por ampicilina 1 g de 4/4 horas, mantida até o parto.

    A inibição do TPPT surtiu efeito e a paciente pôde receber as duas doses de corticoide. A tocólise impediu a progressão do trabalho de parto por quatro dias, ocorrendo somente a ruptura das membranas na noite anterior ao parto.