Preparados para mais um Exercite-se? Nesse você terá que se lembrar das aulas de endocrinologia!!! Sei que você pensou: “Oba, sou muito bom em endócrino!!!” Não é verdade? Chega de enrolação e bora começar?

Paciente do sexo feminino, 25 anos, residente de Diamantina, gari, chega ao seu consultório da ESF com queixa de humor depressivo, que começou há cerca de quatro meses. Nega associação com algum episódio em sua vida. Ela diz: “Estou muito desanimada, sinto vontade de chorar sem motivo nenhum, e não estou tendo energia para limpar a rua como antes.” Nega doenças crônicas, alergias e internações. Durante o interrogatório sintomatológico referiu cansaço, ganho de peso, constipação e amenorreia que começou também há quatro meses. Nega outras queixas.

1) Você pensa: “Provavelmente deve está alterado o eixo hormonal...:”

A. Hipotálamo-hipófise-tireoide

Resposta correta, parabéns! Esse eixo é responsável pela liberação, dos hormônios tireoidianos Tetraiodotironina (T4) e Triiodotironina (T3), que estão relacionados ao metabolismo. Quando por algum motivo se tem uma queda na produção de T3 e T4, ocorre um processo de lentificação do metabolismo, o que provoca alterações de concentração, fraqueza, cansaço, letargia, amenorreia, constipação, alterações no humor, entre outros sintomas inespecíficos.

O eixo hipotálamo-hipófise-ovário está relacionado com as gonadotrofinas (LH, FSH) e a produção de hormônios sexuais (testosterona, estrógeno, progesterona). Dessa forma, tal eixo está relacionado com o ciclo menstrual, e de fato, alterações nele podem causar amenorreia, contudo, os outros sintomas apresentados não podem ser explicados por disfunções neste eixo.

O eixo hipotálamo-hipófise-fígado caracteriza-se pela liberação de GH pela hipófise que age no fígado levando a produção de IGF-1 que tem ação nos músculos e nos ossos, ocasionando o desenvolvimento hiperplásico e hipertrófico destes. A deficiência de IGF- 1 é muito ligada a uma dificuldade de crescimento estatural, e o seu aumento anormal leva a um crescimento muito maior que o esperado para a idade, o que geralmente é diagnosticado na adolescência.

B. Hipotálamo-hipófise-ovário

Ixi, não é essa a resposta... Esse eixo está relacionado com as gonadotrofinas (LH, FSH) e a produção de hormônios sexuais (testosterona, estrógeno, progesterona). Dessa forma, tal eixo está relacionado com o ciclo menstrual, e de fato, alterações nele podem causar amenorreia, contudo, os outros sintomas apresentados não podem ser explicados por disfunções neste eixo.

C. Hipotálamo-hipófise-fígado

Ixi, não é essa a resposta... Esse eixo caracteriza-se pela liberação de GH pela hipófise que age no fígado levando a produção de IGF-1 que tem ação nos músculos e nos ossos, ocasionando o desenvolvimento hiperplásico e hipertrófico destes. A deficiência de IGF- 1 é muito ligada a uma dificuldade de crescimento estatural, e o seu aumento anormal leva a um crescimento muito maior que o esperado para a idade, o que geralmente é diagnosticado na adolescência. No caso da nossa paciente, este não é o quadro apresentado, sendo assim, o problema não está nesse eixo!

2) Como você é excelente médic@, decide realizar algumas perguntas para refinar sua anamnese, o que você NÃO deve deixar de investigar?

A. História familiar de doenças tireoidianas

Está bem estabelecido na literatura que o fator genético influencia bastante para a ocorrência de doenças da tireoide.

Deve sempre investigar essa questão diante de um caso desse, porém, deve-se investigar também outros aspectos. A resposta mais correta é a letra E

B. Presença de Doenças auto-imunes

A relação entre doenças autoimunes da tireoide com outras doenças autoimunes é comum, sendo assim, é muito importante investigar outras doenças autoimunes nessa paciente, especialmente Diabetes Mellitus tipo 1. Outras doenças autoimunes podem estar associadas como Artrite Reumatóide e Lúpus Eritematoso Sistêmico.

Deve sempre investigar essa questão diante de um caso desse, porém, deve-se investigar também outros aspectos. A resposta mais correta é a letra E

C. Uso de drogas: Amiodarona

A amiodarona possui alto índice de iodo, dessa forma pode causar o efeito Wolff-Chaikoff persistente, que leva ao bloqueio da síntese e da liberação dos hormônios tireoidianos devido à inibição da captação e organificação do iodo. Além disso, ela pode ocasionar o efeito do Jod-Basedow, isto é, o excesso de iodo pode causar a tireotoxicose. Logo, devem-se realizar testes basais da função tireoidiana trimestralmente após início dessa medicação.

Deve sempre investigar essa questão diante de um caso desse, porém, deve-se investigar também outros aspectos. A resposta mais correta é a letra E

D. Já houve Irradiação Cervical com iodo?

O iodo radioativo pode causas fibrose e atrofia da tireoide, o que resulta na incapacidade da glândula de produção hormonal.

Deve sempre investigar essa questão diante de um caso desse, porém, deve-se investigar também outros aspectos. A resposta mais correta é a letra E

E. Todas as alternativas acima

Muito bem!!!

Está bem estabelecido na literatura que o fator genético influencia bastante para a ocorrência de doenças da tireoide.

A relação entre doenças autoimunes da tireoide com outras doenças autoimunes é comum, sendo assim, é muito importante investigar outras doenças autoimunes nessa paciente, especialmente Diabetes Mellitus tipo 1. Outras doenças autoimunes podem estar associadas como Artrite Reumatóide e Lúpus Eritematoso Sistêmico.

A amiodarona possui alto índice de iodo, dessa forma pode causar o efeito Wolff-Chaikoff persistente, que leva ao bloqueio da síntese e da liberação dos hormônios tireoidianos devido à inibição da captação e organificação do iodo. Além disso, ela pode ocasionar o efeito do Jod-Basedow, isto é, o excesso de iodo pode causar a tireotoxicose. Logo, devem-se realizar testes basais da função tireoidiana trimestralmente após início dessa medicação.

O iodo radioativo pode causar fibrose e atrofia da tireoide, o que resulta na incapacidade da glândula de produção hormonal.

3) A paciente nega DM, doença celíaca, uso de medicamentos, histórico de irradiação com iodo e revela: “Minha mãe tem tiroide”. Ao exame físico: BEG, Corada, hidratada, acianótica, anictérica. Pele ressecada, PA: 130x80 mmHg, FC: 55 bpm, AC: RCR 2T s/ sopro. Tireoide fibroelástica, tamanho normal sem nódulos à palpação. Diante desse quadro, qual a melhor conduta tomar?

A. Diagnostica hipotireoidismo, visto que ela apresenta sintomática, e já prescreve medicamento.

Errado! Os sinais e sintomas da paciente não são patognomônicos de hipotireoidismo, sendo necessários exames complementares para fechar o diagnóstico. Diante dessa paciente você poderia fazer diagnóstico diferencial de depressão primária, de gravidez, de estresse, entre outros mil.

B. Diagnostica hipertireoidismo, visto que ela apresenta sintomática, e já prescreve medicamento.

Errado! No caso de hipertireoidismo, a paciente apresentaria sinais e sintomas de aumento de metabolismo, como taquicardia, nervosismo, sudorese, perda de peso, hipersensibilidade ao calor, entre outros, bem diferentes do que foi apresentado pela sua paciente.

C. Pede para dosar THS e T4 total

Errado! Não é necessário solicitar T4 total, visto que ele é a soma do T4 livre e do T4 ligado a proteínas plasmáticas, logo níveis plasmáticos das proteínas transportadoras desses hormônios (especialmente a TBG), bem como da afinidade de ligação destas proteínas a esses hormônios influencia em seus valores.

D. Pede para dosar TSH e T4 livre.

Correto!

Os sinais e sintomas da paciente não são patognomônicos de hipotireoidismo, sendo necessários exames complementares para fechar o diagnóstico. Diante dessa paciente você poderia fazer diagnóstico diferencial de depressão primária, de gravidez, de estresse, entre outros mil.

Para o diagnóstico de Hipotireoidismo, se faz necessário apenas a solicitação de TSH e T4 livre. O TSH de pacientes com hipotireoidismo primário estará aumentado, uma vez que a baixa dos hormônios tireoidianos na circulação irá estimular a liberação de TSH como mecanismo compensatório. No caso de hipotireoidismo secundário e terciário (hipotireoidismo central) o TSH estará reduzido ou anormalmente na faixa de normalidade, uma vez que há interrupção na alça de estimulação ou pelo hipotálamo ou pela hipófise. No hipotireoidismo, o T4 livre estará com valores diminuídos ou valores normais (somente nos casos em que os níveis elevados de TSH ainda conseguem estimular a tireoide a ponto de manter T4 em concentrações adequadas).

Não é necessário solicitar T4 total, visto que ele é a soma do T4 livre e do T4 ligado a proteínas plasmáticas, logo níveis plasmáticos das proteínas transportadoras desses hormônios (especialmente a TBG), bem como da afinidade de ligação destas proteínas a esses hormônios influencia em seus valores.

Com relação ao T3 livre, no hipotireoidismo, o aumento do TSH aumenta mais a produção de T3 do que de T4 e a queda de concentração sérica de T4 é detectada antes da queda sérica de T3, o que favorece a solicitação de T4 livre em detrimento de T3 livre. Na prática, pode-se dosar o T3 total, já que não sofre tanta variação dos níveis de proteínas transportadoras, mas é mais comum solicitar dosagem de TSH e T4 livre.

A princípio não é necessário a dosagem do anti-TPO. O anti-TPO, na verdade, é mais indicado para confirmação da suspeita diagnóstica de uma etiologia autoimune para o hipotireoidismo (hipotireoidismo de Hashimoto, por exemplo).

A princípio não é necessário à dosagem do anti-TRAb. O anti-TRAb é mais indicado para confirmação da suspeita diagnóstica de hipertireoidismo na Doença de Graves, principalmente. Não é hipertireoidismo, porque a paciente apresentaria sinais e sintomas de aumento de metabolismo, como taquicardia, nervosismo, sudorese, perda de peso, hipersensibilidade ao calor, entre outros, bem diferentes do que foi apresentado pela sua paciente.

E. Pede para dosar TSH, T4 livre e total, T3 livre e total

Errado! Não é necessário no diagnóstico solicitar T4 total e T3 livre e T3 total. Com relação ao T3 livre, no hipotireoidismo, o aumento do TSH aumenta mais a produção de T3 do que de T4 e a queda de concentração sérica de T4 é detectada antes da queda sérica de T3, o que favorece a solicitação de T4 livre em detrimento de T3 livre. Na prática, pode-se dosar o T3 total, já que não sofre tanta variação dos níveis de proteínas transportadoras, mas é mais comum solicitar dosagem de TSH e T4 livre.

F. Pede para dosar TSH, T4 livre e anti-TPO

Errado! A princípio não é necessário a dosagem do anti-TPO. O anti-TPO, na verdade, é mais indicado para confirmação da suspeita diagnóstica de uma etiologia autoimune para o hipotireoidismo (hipotireoidismo de Hashimoto, por exemplo).

G. Pede para dosar TSH, T4 total e anti-TRAb

Errado! A princípio não é necessário à dosagem do anti-TRAb. O anti-TRAb é mais indicado para confirmação da suspeita diagnóstica de hipertireoidismo na Doença de Graves, principalmente. Não é hipertireoidismo, porque a paciente apresentaria sinais e sintomas de aumento de metabolismo, como taquicardia, nervosismo, sudorese, perda de peso, hipersensibilidade ao calor, entre outros, bem diferentes do que foi apresentado pela sua paciente.

4) O hipotireoidismo é uma doença que pode alterar parâmetros laboratoriais, quais NÃO tem chance de estar alterados na sua paciente?

A. Todas os parâmetros podem estar alterados.

Corretíssimo!

O TRH tem estrutura análoga a outros estimuladores hipotalâmicos para a hipófise, portanto quando muito aumentado pode estimular a secreção de hormônios hipofisários além do TSH, como a prolactina. Por esse motivo a prolactina pode estar aumentada em casos de hipotireoidismo primário, podendo causar galactorreia.

Outros hormônios que podem estar elevados por este mecanismo são as gonadotrofinas.

No hemograma pode cursar com anemia normocítica/normocrômica, causada pela hipoproliferação devido ao hipometabolismo generalizado; ou macrocítica, quando há gastrite atrófica e má absorção de B12 associada; ou microcítica/hipocrômica, pela menorragia.

No lipidograma pode apresentar dislipidemia, tanto por aumento de LDL (redução na expressão do receptor hepático de LDL, o que reduz o clearance desta lipoproteína) quanto de triglicerídeos (redução na expressão de lipase lipoproteica).

B. Prolactina

Incorreto, pode haver alteração dos níveis desse parâmetro. O TRH tem estrutura análoga a outros estimuladores hipotalâmicos para a hipófise, portanto quando muito aumentado pode estimular a secreção de hormônios hipofisários além do TSH, como a prolactina. Por esse motivo a prolactina pode estar aumentada em casos de hipotireoidismo primário, podendo causar galactorreia.

C. Hemograma

Incorreto, pode haver alteração dos níveis desse parâmetro. O hipotireoidismo pode cursar com anemia normocítica/normocrômica, causada pela hipoproliferação devido ao hipometabolismo generalizado; ou macrocítica, quando há gastrite atrófica e má absorção de B12 associada; ou microcítica/hipocrômica, pela menorragia. Todas essas etiologias causariam alterações no hemograma.

D. Colesterol e frações

Incorreto, pode haver alteração dos níveis desses parâmetros. Portadores de hipotireoidismo podem apresentar dislipidemia, tanto por aumento de LDL (redução na expressão do receptor hepático de LDL, o que reduz o clearance desta lipoproteína) quanto de triglicerídeos (redução na expressão de lipase lipoproteica).

E. Gonadotrofinas

Incorreto, pode haver alteração dos níveis desse parâmetro. O TRH tem estrutura análoga a outros estimuladores hipotalâmicos para a hipófise, portanto quando muito aumentado pode estimular a secreção de hormônios hipofisários como as gonadotrofinas. Por esse motivo a FSH e LH podem estar aumentados em casos de hipotireoidismo primário

5) A paciente comparece à consulta de retorno com os seguintes resultados de exames: TSH 11 mU/L (ref: 0,45 – 4,5mU/L) e T4 livre 0,2 ng/dL (ref: 0,9-2ng/dL). “Qual é meu diagnóstico Doutor@?”

A. Hipotireoidismo Primário.

Arrasou! É isso mesmo!!!! Como dito anteriormente, no hipotireoidismo Primário o TSH aumentado indica função central (hipotálamo, hipófise) preservada e muito estimulada, devido à retroalimentação do eixo deficiente ocasionado pela baixa dos hormônios tireoidianos (T4 livre diminuído), que é consequente de deficiência da tireoide.

Para caracterizar como hipotireoidismo subclínico, a paciente não deveria apresentar sintomas e encontraríamos um leve aumento dos níveis de TSH e níveis de T4 livre dentro da faixa de referência, próximo ao limite inferior.

No hipertireoidismo, além da paciente apresentar sintomas de aumento do metabolismo, encontraríamos valores altos de T4 livre e TSH baixo.

B. Hipotireoidismo Subclínico.

Não é essa resposta colega... Para caracterizar como hipotireoidismo subclínico, a paciente não deveria apresentar sintomas e encontraríamos um leve aumento dos níveis de TSH e níveis de T4 livre dentro da faixa de referência, próximo ao limite inferior.

C. Hipertireoidismo.

Não é essa resposta colega... No hipertireoidismo, além da paciente apresentar sintomas de aumento do metabolismo, encontraríamos valores altos de T4 livre e TSH baixo.

D. Hipertireoidismo subclínico.

Não é essa resposta correta colega... No hipertireoidismo subclínico, a paciente não apresentaria sintomas e os exames laboratoriais apresentariam TSH baixo, com T4 livre normal.

E. Hipotireoidismo Central.

Não é essa resposta correta colega... No hipotireoidismo central (secundário ou terciário), esperaríamos encontrar o TSH diminuído, pois o problema estaria na hipófise ou no hipotálamo. Nesse tipo de acometimento, como a tireoide não estaria sendo corretamente estimulada, o T4 livre estaria também baixo.

6) “E agora doutor@? Vou ter que tomar remédio e fazer mais exames?”

A. “Devido ao seu diagnóstico, vou ter que solicitar uma ressonância magnética de sela túrcica.”

Resposta bem erradinha... A RNM de sela túrcica é indicada quando se tem um padrão laboratorial de hipotireoidismo central, com o intuito de identificar a causa, procurando um tumor, doença infiltrativa, etc.

B. “Vou prescrever pra você Levotiroxina em dose mínima e dosar T4 livre após 4-6 semanas”.

Não é isso que deve ser feito. A paciente é jovem e não apresenta comorbidades, podendo o tratamento ser iniciado em dose plena (1,7 mc/kg/dia). Devemos considerar a dose menor em idosos e pacientes com cardiopatia grave e ir aumentando aos poucos. É necessário nova dosagem do TSH, de 4-6 semanas após início do tratamento, para verificar necessidade de ajuste da dose de levotiroxina.

C. “Vou prescrever Levotiroxina em dose plena e dosar TSH após 4-6 semanas.”

Ess@ doutor@ é só arraso!!! A paciente é jovem e não apresenta comorbidades, podendo o tratamento ser iniciado em dose plena (1,7 mc/kg/dia). Devemos considerar a dose menor em idosos e pacientes com cardiopatia grave e ir aumentando aos poucos. É necessário nova dosagem do TSH, de 4-6 semanas após início do tratamento, para verificar necessidade de ajuste da dose de levotiroxina.

Repetir o exame de TSH e T4 livre 2-3 meses para confirmar o diagnóstico seria interessante se a paciente apresentasse hipotireoidismo subclínico, isto é, assintomática/oligoassintomática com TSH elevado e T4 livre normal.

A RNM de sela túrcica é indicada quando se tem um padrão laboratorial de hipotireoidismo central, com o intuito de identificar a causa, procurando um tumor, doença infiltrativa, etc.

D. “Você vai repetir o exame de TSH e T4 livre 2-3 meses para confirmar o diagnóstico”.

Não é isso que deve ser feito. Essa conduta seria interessante se a paciente apresentasse hipotireoidismo subclínico, isto é, assintomática/oligoassintomática com TSH elevado e T4 livre normal.

7) Você então explica a paciente que ela possui hipotireoidismo e precisa fazer uso de Levotiroxina diariamente. A paciente fica triste e diz ser muito nova para usar medicamento todos os dias. A paciente retorna em 6 semanas com os seguintes resultados de exames: TSH 4,3 mU/l, T4 livre 1ng/dl. Afirma ainda, que nesse intervalo, acabou engravidando. Diante deste novo fato, qual deve ser sua conduta?

A. Cessar a medicação, pois pode ser prejudicial ao desenvolvimento do feto.

Não faça isso!!! O tratamento medicamentoso é preconizado nos casos de gestantes com hipotireoidismo. Apesar de o medicamento utilizado atravessar a barreira placentária em quantidade limitada, não há efeitos adversos para o feto.

B. Tratar ambulatorialmente apenas se a paciente apresentar algum sintoma.

Não faça isso!!! É preciso tratar o hipotireoidismo na gestação mesmo sem a presença de sintomas, uma vez que o hipotireoidismo está associado a complicações maternas e neonatais.

C. Tratar com levotiroxina e encaminhar para o pré-natal de alto risco.

Exatamente isso!!!

O tratamento medicamentoso é preconizado nos casos de gestantes com hipotireoidismo. Apesar de o medicamento utilizado atravessar a barreira placentária em quantidade limitada, não há efeitos adversos para o feto.

Você deve continuar o tratamento com Levotiroxina e encaminhar para o pré-natal de alto risco, visto que a doença está associada a complicações maternas e neonatais.

Exames laboratoriais devem ser realizados para verificar se os valores de TSH estão dentro do esperado para cada trimestre da gestação.

D. Pelos resultados do exame, a paciente deve ser apenas acompanhada durante a gestação, sem qualquer uso de fármacos.

Não faça isso!!! O tratamento medicamentoso é preconizado nos casos de gestantes com hipotireoidismo, visto que ele está associado a complicações maternas e neonatais.

8) A paciente está relutante em usar o medicamento durante sua gestação. Assim, você tenta convencê-la falando dos riscos para o bebê, dentre as possíveis consequências qual você NÃO pode falar para a mãe?

A. Parto prematuro.

Resposta errada, você pode empregar desse argumento para covencer a paciente a utilizar a Levotiroxina. Pesquisas mostram que no caso de mães com hipotireoidismo há risco aumentado para complicações como parto prematuro, entre outras complicações maternas e neonatais.

B. Baixo peso ao nascer.

Resposta errada, você pode empregar desse argumento para covencer a paciente a utilizar a Levotiroxina. Pesquisas mostram que no caso de mães com hipotireoidismo há risco aumentado para complicações como baixo peso ao nascer, entre outras complicações maternas e neonatais.

C. Risco aumentado de aborto.

Resposta errada, você pode empregar desse argumento para covencer a paciente a utilizar a Levotiroxina. Pesquisas mostram que no caso de mães com hipotireoidismo há risco aumentado de aborto, entre outras complicações maternas e neonatais.

D. Hipertensão gestacional.

Resposta errada, você pode empregar desse argumento para covencer a paciente a utilizar a Levotiroxina. Pesquisas mostram que no caso de mães com hipotireoidismo há risco aumentado para complicações como hipertensão gestacional, entre outras complicações maternas e neonatais.

E. Déficit no desenvolvimento neurocognitivo.

Resposta errada, você pode empregar desse argumento para covencer a paciente a utilizar a Levotiroxina. Pesquisas mostram que no caso de mães com hipotireoidismo há risco aumentado para complicações como déficit no desenvolvimento neurocognitivo, entre outras complicações maternas e neonatais.

F. Espinha bífida.

Muito bem, você NÃO pode usar esse argumento para convencer a paciente a utilizar a Levotiroxina durante a gestação.

Pesquisas mostram que no caso de mães com hipotireoidismo há risco aumentado para complicações maternas e neonatais como o parto prematuro, o baixo peso ao nascer, o risco aumentado de aborto, a hipertensão gestacional e o déficit no desenvolvimento neurocognitivo.

Já a espinha bífida é uma malformação congênita caracterizada pelo fechamento incompleto do tubo neural e pode ser prevenida com a prescrição de ácido fólico sem associação com hipotireoidismo.

9) Mais conformada, ela aceita tomar o medicamento. Em relação à dosagem você:

A. Diminui a dose do medicamento

Não, não. A paciente não só deve tomar o medicamento como também aumentar a sua dose, já que durante a gestação há necessidade elevada de T4. A dose deve ser progressivamente aumentada até a 16ª-20ª semana gestacional. Se a paciente não tiver acesso imediato ao médico, pode solicitar que ela adicione dois comprimidos de levotiroxina por semana. Sendo ideal o ajuste da dose pela mensuração seriada de TSH sérico (a cada 6 semanas). uso de anti-eméticos é desnecessário nesse caso, visto que os vômitos tendem a cessar assim que ocorrer a hidratação.

B. Não modificar a dose do medicamento.

Não, não. A paciente não só deve tomar o medicamento como também aumentar a sua dose, já que durante a gestação há necessidade elevada de T4. A dose deve ser progressivamente aumentada até a 16ª-20ª semana gestacional. Se a paciente não tiver acesso imediato ao médico, pode solicitar que ela adicione dois comprimidos de levotiroxina por semana. Sendo ideal o ajuste da dose pela mensuração seriada de TSH sérico (a cada 6 semanas).

C. Aumentar a dose do medicamento.

Sim!!! A paciente não só deve tomar o medicamento como também aumentar a sua dose, já que durante a gestação há necessidade elevada de T4. A dose deve ser progressivamente aumentada até a 16ª-20ª semana gestacional. Se a paciente não tiver acesso imediato ao médico, pode solicitar que ela adicione dois comprimidos de levotiroxina por semana. Sendo ideal o ajuste da dose pela mensuração seriada de TSH sérico (a cada 6 semanas).

10) Após seis semanas, ela retorna para a consulta de pré-natal na ESF com os resultados dos exames. O valor esperado de TSH para gestantes hipotireodeias no primeiro trimestre é < 2,5 um/L, o qual na sua paciente apresentou-se elevado. O que você deve pensar?

A.“É necessário ajustar a dose?”

Pode ser que a dose esteja sendo insuficiente para a paciente.

Esse aspecto é importante de ser pensando, mas não somente ele.

B. “Ela não aderiu ao esquema terapêutico proposto (faz uso de subdose, horários esquivados e inconstância no tratamento)?”

Podemos controlar adequadamente pacientes com hipotireoidismo, desde que o paciente adira ao esquema terapêutico proposto, isto é, constância no tratamento, dose e horário adequados.

Esse aspecto é importante de ser pensando, mas não somente ele.

C. “Está tomando o medicamento em jejum?”

A absorção da tiroxina ocorre no estômago e no intestino delgado e é incompleta (~80% da dose são absorvidos). A absorção aumenta ligeiramente quando o hormônio é tomado com o estômago vazio. Por isso, a levotiroxina deve ser tomada em jejum e pelo menos com 4 horas de diferença entre a tomada de outras medicações ou vitaminas.

Esse aspecto é importante de ser pensando, mas não somente ele.

D. “Fez uso de outras medicações durante a terapia?”

A absorção da levotiroxina pode ser afetada por algumas drogas, como colestiraminas, sulfato ferroso, cálcio, e alguns antiácidos que contêm hidróxido de alumínio. Os fármacos que aumentam a atividade de certas enzimas P450 hepáticas, incluindo rifampicina e fenitoína, aumentam a excreção hepática de T4. Nesses casos, pode ser necessário aumentar a dose suplementar de T4 para manter um estado eutireóideo.

Esse aspecto é importante de ser pensando, mas não somente ele.

E. “Será que ela apresenta alguma doença de má absorção?”

Problemas de absorção intestinal podem ser os responsáveis pelo descontrole do hipotireoidismo. Em situações nas quais os pacientes não podem tomar a sua medicação oral, ou quando existe algum problema na absorção intestinal, a Levotiroxina pode ser administrada por via intravenosa, 1 vez/dia, em uma dose de ~ 80% da necessidade oral diária do paciente.

Esse aspecto é importante de ser pensando, mas não somente ele.

F. “Ela trocou a marca do medicamento?”

Tem se tornado prática comum em nosso país a troca de medicamentos prescritos por outros similares, por produtos genéricos e até mesmo por produtos manipulados, muitas vezes ignorando-se preceitos básicos de bioequivalência, permutabilidade, estabilidade e características específicas do composto farmacêutico. No caso de drogas de índice terapêutico estreito, como a levotiroxina, esses problemas se agravam colocando em sério risco a eficácia do tratamento e a saúde do paciente.

Esse aspecto é importante de ser pensando, mas não somente ele.

G. “Tenho que pensar em todas as alternativas”

Isso mesmo!

Pode ser que a dose esteja sendo insuficiente para a paciente.

Podemos controlar adequadamente pacientes com hipotireoidismo, desde que o paciente adira ao esquema terapêutico proposto, isto é, constância no tratamento, dose e horário adequados.

A absorção da tiroxina ocorre no estômago e no intestino delgado e é incompleta (~80% da dose são absorvidos). A absorção aumenta ligeiramente quando o hormônio é tomado com o estômago vazio. Por isso, a levotiroxina deve ser tomada em jejum e pelo menos com 4 horas de diferença entre a tomada de outras medicações ou vitaminas.

A absorção da levotiroxina pode ser afetada por algumas drogas, como colestiraminas, sulfato ferroso, cálcio, e alguns antiácidos que contêm hidróxido de alumínio. Os fármacos que aumentam a atividade de certas enzimas P450 hepáticas, incluindo rifampicina e fenitoína, aumentam a excreção hepática de T4. Nesses casos, pode ser necessário aumentar a dose suplementar de T4 para manter um estado eutireóideo.

Problemas de absorção intestinal podem ser os responsáveis pelo descontrole do hipotireoidismo. Em situações nas quais os pacientes não podem tomar a sua medicação oral, ou quando existe algum problema na absorção intestinal, a Levotiroxina pode ser administrada por via intravenosa, 1 vez/dia, em uma dose de ~ 80% da necessidade oral diária do paciente.

Tem se tornado prática comum em nosso país a troca de medicamentos prescritos por outros similares, por produtos genéricos e até mesmo por produtos manipulados, muitas vezes ignorando-se preceitos básicos de bioequivalência, permutabilidade, estabilidade e características específicas do composto farmacêutico. No caso de drogas de índice terapêutico estreito, como a levotiroxina, esses problemas se agravam colocando em sério risco a eficácia do tratamento e a saúde do paciente.